Crítica de la clasificación internacional en psiquiatría

Tenemos clasificación, una y única, donde todo cabe. Hasta lo que en ella no entra. ¿Clasificación de qué? De los “trastornos mentales”. Prudente título. Es el único capítulo de la clasificación internacional de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS) donde no se habla de que sean enfermedades las clasificadas. Son “trastornos” troublés, disorders. Pero aquellos a quines la clasificación se aplica no son, sin embargo, “trastornados” troublés, disorders. Son “pacientes” o “enfermos”.

¿Enfermedades o trastornos? Hay allí de unas y de otros. Desde la demencia senil hasta el “desajuste conyugal”. Difícil es descubrir que tienen de común. El sustantivo es ambiguo y múltiple.

“Mentales”. Ya William James había definido a la psicología como ciencia de la vida mental. Mas no dejó definición de la mente. Y hoy, reconoce George Millar, que adhiere a esa definición. Sabemos que “mente” es algo distinto de lo que James creía que era, pero tampoco podemos definirla. El concepto es inasible. Funciona, sin embargo, porque pertenece al lenguaje vulgar y desde allí es que se pasa al campo médico. Pertenece definitivamente al arsenal de las nociones ideológicas, terreno donde el fenómeno es reconocido. Y desconocido.

La medicina clasificatoria es la del siglo XVIII, la que precede al método anatomo-clínico. Su pretensión es la de aislar a las enfermedades como especies naturales e incluirlas en un espacio clasificatorio homogéneo. Su modelo es la clasificación de las especies vegetales efectuado por Lineo. Su método es la descripción de los fenómenos tal como ellos se aparecen a los órganos de los sentidos, muy particularmente de la vista. La enfermedad es considerada como una entidad perfecta, cerrada en sí misma, que se da plenamente en el medio natural de la vida familiar, especialmente entre los pobres y en ambientes rurales. El hospital, la ciudad, las características personales, los refinamientos sociales son otros tantos elementos de perturbación que afectan a la manifestación de su íntima naturaleza. El lugar de la enfermedad es la clasificación. Allí se relaciona con otras enfermedades sobre la base de analogías formales. El cuerpo es el sitio donde la enfermedad se manifiesta. El enfermo enturbia la limpidez del cuadro. Es necesario hacer abstracción de él para poder reconocer la enfermedad. La mirada del médico atraviesa el cuerpo del paciente para posarse en la taxonomía. Dejando la medicina clasificatoria se pasó del síntoma a la lesión y de la lesión a la etiopatogenia constituir la medicina de nuestro tiempo. Otra característica de la medicina clasificatoria es su desconfianza o su escepticismo ante toda pregunta por las causas de lo observado. Produce de modo “lógico”: observa, describe, designa, calcifica.

El siglo XIX es el momento en que los locos pasan a ser patrimonio y problema de la medicina. Aparece el hospital psiquiátrico y se confía a los médicos la investigación y la definición de las formas de la locura. En el territorio del hospicio y en el marco ideológico de la medicina clasificadora se produce la distinción de melancolía, manía con delirio, manía sin delirio, demencia e idiotismo, hecha por pinel, y que está en la base de todas las clasificaciones ulteriores.

La sistematización de Kraepelín, organizadora de la psiquiatría del siglo XX, incluye entre sus 14 categorías a las psicopatías y a las reacciones psicógenas. Es habitual decir que Kreapelin es el Linneo del la psiquiatría. Tal vez resida ahí la dificultad. La taxonomía botánica ha sido el modelo inspirador. Se trató de describir sobre la base de las apariencias, pro olvidando que las especies botánicas tienen un carácter perceptual. La mirada Krapeliana es una mirada que objetiva, que describe y que introduce a la enfermedad dentro de una jerarquía de categorías, subcategorías y variedad equivalente a la jerarquía de clase, género y especie. La descripción del botánico traspone los caracteres formales de la cosa. La confiabilidad del sistema se acerca al absoluto y por eso sirvió de modelo para todo tipo de clasificaciones de objetos visibles. ¿De dónde podría Kreapelin extraer los caracteres que le permitiesen pasar del individuo a la especie en el marco de la clasificación psiquiátrica? Nada podía darle la vista. Era menester algún aparato emocional, allí estaba la psicología, de la psicología de laboratorio, empeñada en distinguir y estudiar las funciones elementales del alma, la psicología de Wundt. A ella se dirigieron los psiquiatras alemanes y de ella se deriva la actual semiología psiquiátrica que tiende a ubicar a cada individuo dentro de la especia mórbida que le pertenece.

En la psiquiatría no hay conocimiento de las causas. Solo descripciones y alusiones a las características constitucionales e influencias hereditarias cuando no se trata de encafalopatías. El espectro que atormenta a la psiquiatría alemena es el de las llamadas psicosis endógenas y la tentación que estas ofrecen al pensamiento especulativo y a las interpretaciones metafísicas. La preocupación esencial de la psiquiatría procedente de la nosografía alemana es la de mantenerse como especialidad de la medicina, dentro de una concepción científico-natural entendiendo que sólo en el cuerpo puede encontrarse la base de una ciencia materialista.

El eterno drama de la psiquiatría krapeliniana consiste en que a diferencia del resto de la medicina, carece de un espacio corporal en el cual plantar sus especies creadas según el modelo botánico. Es por eso que la sección de los trastornos mentales, de Clasificación Internacional de las Enfermedades, los criterios diagnósticos son casi puramente sintomáticas. A falta de suelo lesional, suelo nocional. A falta de espacio corporal, espacio taxonómico. A falta de explicación, clasificación. A falta de residencia, parentesco de las enfermedades.

La psiquiatría contemporánea es una actividad de reconocimiento de correlaciones entre fenómenos llamados síntomas. Las “enfermedades mentales” sólo existen en el espacio clasificatorio y, desde él, irradian hacia los sujetos-soportes y agentes de la psiquiatría y hacia los referentes llamados pacientes, que habrán de incluirse en tal espacio.

Clasificar es reconocer y designar una diferencia. Una especie animal o vegetal se define por aquello que no son las otras especies. La racionalidad de la clasificación depende de la existencia de un carácter que sea común a todas las especies incluidas y, a la vez, que presente diferencias para justificar la separación. Este carácter común y desigual es el eje de la clasificación, el instaurador del espacio donde las especies se despliegan. Al comenzar dijimos que el adjetivo “mental”, carente de significación conceptual, no podía creer en torno de él sino un espacio ilusorio. Hay que preguntar ahora por la naturaleza de las especies incluidas en la clasificación para descubrir ese eje de continuidades que da homogeneidad a la clasificación.

La sucesión de los números naturales (en la clasificación) crea la ilusión de una serie, de un continuo, donde se distribuirían objetos homogéneos. Pareciera entonces que hay continuidad entre los referentes y que hay un eje que pude ligar, digamos, a la psicosis alcohólica, la neurosis histérica, la personalidad paranoide, el fetichismo, los trastornos físicos de origen presumiblemente psíquico, los trastornos de conducta de la infancia y el desajuste social sin trastorno psiquiátrico manifiesto. Lo que se oculta es la ruptura de esa continuidad, el quiebre permanente de la mismo por los cambios de problemática. Pasando de un número a otro se pasa del terreno de la biología al del psicoanálisis, de éste a lo jurídico-penal, de allí a lo sociopolítico. Insensiblemente. Se produce así un efecto ideológico de borramiento de las diferencias que pasa desapercibido, que es inconciente, tanto en el diagnosticador como en el diagnosticado. El psiquiatra es un médico y es la institución, la corporación, el aparato ideológico de la medicina el que se hace cargo del problema.

También en la ordenación se juega un efecto ideológico. Se comienza por las psicosis asociadas con síndromes orgánicos cerebrales. La pertinencia y la jurisdicción médicas son en este caso indiscutibles no sólo para el tratamiento sino también para la explicación del proceso. Son encefalopatías que se diagnostican como cualquier otra enfermedad según parámetros clínicos dotados de una correlación anátomo y fisiopatológicas claros y el criterio de la clasificación es etiológico. De allí se pasa a las psicosis, que los antiguos llamaban endógenas, que tienen ciertas analogías con las primeras en el cuadro clínico y la evolución, pero no tienen los elementos biológicos positivos que ellas tenían. Y luego de modo progresivo, la lista nos va llevando progresivamente a afecciones determinadas cada vez más por factores derivados por la inclusión del sujeto dentro de las redes simbólicas para terminar en los “desajustes sociales sin trastorno psiquiátrico manifiesto”. Que incluye el desajuste conyugal, el desajuste social, el desajuste ocupacional, la conducta disocial y otros desajustes sociales.

El uso de los números en la clasificación crea la ilusión de una continuidad y de una homogeneidad de lo clasificado. Distrae de la existencia de saltos con garrocha de una problemática a otra.

Se hace evidente la relación que guardan, actualmente más que nunca, la spiquaitría y la política. Nunca antes se expresaba tan claramente que la psiquiatría es una aparato ideológico del estado. Esta ampliación del campo ha conducido a la psiquiatría lejos, en muchos casos, de su suelo natal: la medicina. Es que la psiquiatría no clasifica lo que quiere sino lo que le llega. Que actúa siempre en la respuesta a una demanda provenga ésta del futuro clasificado o del conjunto social.

Será lícito preguntar, pues, cómo se creó esa representación, que es un lugar común en la práctica jurídica institucionalizada, de que hay una relación entre criminalidad y psicopatología, en otras palabras, cómo llegó el psiquiatra a incluirse en asuntos penales.

La psiquiatría, como aparato ideológico del estado recibe a sujetos en función de su diferencia con lo que se considera normal o con lo que se espera de ellos.

Los procesos que se atribuyen a estos sujetos bajo la forma de “diagnosticos” no son objetos naturales que estén ya ahí, esperando que el psiquiatra los encuentre así como se encuentra una lesión o un bacilo. La psiquiatría crea y, a no dudarlo, seguirá creando los objetos sobre los cuales habrá de discurrir.

Referencias

Resumen de las páginas 13-28 del libro Psiquiatría, teoría del sujeto, psicoanálisis de Néstor A. Braunstein.